Askep INC, Intranatal Care Nanda Nic Noc

Intranatal / Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina keduni luar.

Persalinan normal adalah suatu proses dimana janin cukup bulan,dengan presentasi belakang kepala, masuk melalui jalan lahir sesuai dengan kurva partopgraf normal dan lahir secara spontan.
  Intranatal Care  (INC)

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
INTRANATAL CARE (INC)


A. KONSEP MEDIS
1. Definisi
Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), risiko rendah pada awal persalinan dan presentasi kepala belakang pada usia kehamilan antara 37 - 42 minggu setelah melahirkan ibu dan bayi dalam kondisi baik.

Melahirkan atau nifas adalah proses di mana bayi, plasenta dan selaput keluar dari rahim ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan yang cukup (setelah 37 minggu) tanpa komplikasi. 

Persalinan dimulai (inpartu) karena rahim berkontraksi dan menyebabkan perubahan serviks (pembukaan dan penipisan dan berakhir dengan kelahiran plasenta sepenuhnya. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak menyebabkan perubahan serviks (Damayanti, et al. , 2015).

Melahirkan adalah serangkaian peristiwa yang berakhir dengan pengusiran bayi selama berbulan-bulan atau hampir sebulan, diikuti dengan pengangkatan plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Harianto.2010).

2. Penyebab Persalinan
a. Teori penurunan hormon progesteron.
Progesteron menyebabkan relaksasi otot uterus, sementara estrogen meningkatkan kerentanan otot uterus. 

Selama kehamilan ada keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen dalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun, sehingga meningkatkan kadar progesteron.

b. Teori oksitosin.
Pada akhir kehamilan tingkat oksitosin meningkat. Karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim.

c. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta lama akan menyebabkan penurunan kadar estrogen dan progesteron yang akan menyebabkan kejang pembuluh darah. Ini akan menyebabkan nya.

d. Teori Prostaglandin.
Prostaglandin yang diproduksi oleh deciduas menyebabkan kontraksi miometrium pada setiap usia kehamilan.

e. Pengaruh janin.
Hipofise janin dan supra renal berperan karena pada anencephalus, kehamilan seringkali lebih lama dari biasanya.

f. Teori distensi uterus.
Rahim menjadi besar dan meregang yang menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

g. Teori iritasi mekanis
Di belakang serviks terdapat ganglion serviks, jika ganglion digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin, itu akan menyebabkannya.

3. Jenis - Jenis Melahirkan
Berdasarkan usia kehamilan, ada beberapa jenis persalinan, yaitu:
a. Persalinan jangka: 
yaitu antara 37-42 minggu hamil, berat janin di atas 2.500 gr.

b. Persalinan prematur: 
persalinan sebelum kehamilan 28-36 minggu, berat janin kurang dari 2.499 g.

c. Persalinan serotinus: 
persalinan di luar usia kehamilan 42 minggu, janin memiliki tanda postmaturity

d. Persalinan persalinan: 
persalinan cepat dalam waktu kurang dari 3 jam.

Berdasarkan proses persalinan, persalinan dibedakan sebagai berikut:
a. Persalinan spontan: 
jika persalinan terjadi atas kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir.
b. Melahirkan buatan: 
jika persalinan dibantu oleh kekuatan eksternal seperti ekstraksi dengan forceps / vakum, atau operasi caecarea section.
c. Persalinan yang disarankan: 
umumnya persalinan terjadi ketika bayi cukup umur untuk hidup di luar, tetapi tidak terlalu besar sehingga menyebabkan kesulitan dalam proses persalinan. 

Persalinan kadang-kadang tidak dimulai dengan sendirinya tetapi hanya dapat terjadi dengan amniotomi / pecahnya membran atau dengan induksi persalinan yang merupakan pemberian pitocin atau prostaglandin.

4. Tanda dan Gejala Sebelum Persalinan

a. Lightening
Keringanan yang dimulai sekitar dua minggu sebelum melahirkan adalah pengurangan presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Dalam presentasi cephalic, kepala bayi biasanya macet setelah keringanan. Wanita sering menyebut penerangan sebagai "kepala bayi telah jatuh". Hal-hal spesifik berikut akan dialami oleh ibu:
  • Ibu sering buang air kecil karena kandung kemih ditekan sehingga sisa ruang untuk ekspansi berkurang.
  • Feeling Perasaan tidak nyaman karena tekanan panggul secara keseluruhan, yang membuat ibu merasa tidak nyaman dan ada sensasi terus-menerus bahwa sesuatu perlu dihilangkan atau dia perlu buang air besar.
  • Kram di kaki, disebabkan oleh tekanan foramen ischiadicum utama dan menuju kaki.
  • Static Statis vena meningkat yang menyebabkan edema dependen karena tekanan pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari ekstremitas bawah.


b. Perubahan Serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin "matang". Jika selama kehamilan, serviks tertutup, panjang dan lunak, kini serviks masih lunak dengan konsistensi seperti puding, dan mengalami penipisan (penipisan) sedikit dan kemungkinan sedikit pelebaran. 

Evaluasi kematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya misalnya selama kehamilan. 

Serviks multipara biasanya memiliki pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida serviks menutup secara normal. Perubahan serviks diduga terjadi karena peningkatan agen kontraksi Braxton Hicks. Leher rahim matang selama periode yang berbeda sebelum pengiriman. Kematangan serviks menunjukkan kesiapannya untuk melahirkan.

c. Persalinan palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi rahim yang menyakitkan, yang memiliki efek signifikan pada serviks. Kontraksi dalam persalinan palsu sebenarnya timbul karena kontraksi Braxton Hicks yang tidak menyakitkan, yang telah terjadi sejak sekitar enam minggu kehamilan. Namun, persalinan palsu juga menunjukkan bahwa persalinan sudah dekat.

d. Ketuban pecah dini
Dalam kondisi normal, pecahnya selaput pada akhir tahap pertama persalinan. Jika terjadi sebelum waktu pengiriman, kondisinya disebut Early Disorders (KPD). Ini dialami oleh sekitar 12% wanita hamil. 

Sekitar 80% wanita mendekati usia kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD mulai mengalami persalinan spontan dalam 24 jam.

e.  Berdarah
Pertunjukan berdarah adalah tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24 hingga 48 jam. 

Namun, pertumpahan darah bukan pertanda persalinan yang signifikan jika pemeriksaan vagina telah dilakukan 48 jam sebelumnya karena keluarnya lendir bercampur darah selama waktu ini mungkin disebabkan oleh trauma ringan atau kerusakan pada plak lendir saat pemeriksaan dilakukan .

f. Gelombang Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaskan terlepas dari kenyataan bahwa itu terjadi secara alami, yang memungkinkan perempuan untuk mendapatkan energi yang dibutuhkan untuk menjalani persalinan. 

Wanita harus diberitahu tentang kemungkinan lonjakan energi ini untuk menahan diri dari menggunakannya dan dengan demikian menghemat tenaga kerja.

g. Gangguan Gastrointestinal
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan muntah, diduga ini adalah gejala sebelum persalinan meskipun tidak ada penjelasan untuk saat ini. Beberapa wanita mengalami satu atau lebih dari gejala-gejala ini (Varney, 2007).

5. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah pergerakan posisi yang dibuat oleh janin untuk menyesuaikan dengan panggul ibu. Ada delapan gerakan posisi dasar yang terjadi ketika janin dalam presentasi verteks sefalik. Gerakannya, sebagai berikut:

a. Keterikatan
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melewati pintu atas pelvis.

b. Kepala Jatuhkan
Kehilangan kepala total terjadi selama persalinan dan karena itu keduanya perlu terjadi bersama dengan mekanisme lain.

c. Fleksi Rotasi Internal
Sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui penurunan ini, diameter oksipitobregregant yang lebih kecil digantikan oleh diameter kepala janin yang tidak dalam fleksi sempurna, atau tidak dalam posisi militer atau tidak dalam keadaan beberapa derajat ekstensi.

d. Rotasi internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin sejajar dengan diameter anteroposterior panggul ibu. Paling umum adalah occipot berputar ke bagian anterior panggul ibu, di bawah simfisis pubis.

e. Lahir Kepala 
Pengiriman kepala dilakukan melalui ekstensi kepala untuk menghilangkan oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan dengan ekstensi seperti, oksiput, jahitan sagital, fontanel anterior, alis, orbit, hidung, mulut, dan dagu berurutan muncul dari perineum.

f. Restitusi
Rotasi kepala 450 baik ke kanan dan kiri, tergantung pada arah dari mana kepala berputar ke posisi oksiput-anterior.

g. Rotasi Eksternal
Terjadi ketika bahu berputar 450, menyebabkan diameter bisachromial sejajar dengan diameter anteroposterior di panggul bawah. Ini menyebabkan kepala untuk memutar eksteral lain dari 450 ke posisi LOT atau ROT, tergantung pada arah restorasi.

h. Kelahiran bahu dan tubuh dengan fleksi lateral melalui aksis Arcus.
Sumbu karcus adalah ujung bawah panggul. Bahu anterior kemudian terlihat di lubang vulvovaginal, yang menyentuh di bawah simfisis pubis, bahu posterior kemudian mendistorsi perineum dan dilahirkan dalam posisi atrium. Setelah bahu lahir, bagian tubuh yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan segera lahir (Varney, 2007).

6. Fase Persalinan
a. Kala I
Pertama kali juga dikenal sebagai pembukaan, ketika serviks sepenuhnya matang dan terbuka. 

Ini dimulai ketika serviks terbuka karena rahimnya: kontraksi uterus yang teratur, semakin lama, semakin kuat, semakin sering, semakin menyakitkan, disertai dengan tidak ada lagi lendir darah daripada darah menstruasi.


Berakhir ketika pembukaan serviks selesai (pada pemeriksaan mendalam, bagian serviks tidak dapat disentuh lagi). Membran amnion biasanya pecah secara spontan pada akhir tahap pertama.


Ada 2 fase dalam Tahap 1 ini, yaitu:

- Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
- Fase aktif: dibuka dari 3 cm hingga selesai (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif dibagi menjadi:
• Fase percepatan (sekitar 2 jam), bukaan 3 cm hingga 4 cm.
• Fase dilatasi maksimum (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm hingga 9 cm.
• Fase perlambatan (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm hingga selesai (+ 10 cm).

Perbedaan antara pematangan serviks dan proses penipisan serviks pada primigravida dan multipara:

- Pada primigravida terjadi penipisan serviks pertama sebelum pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga proses penipisan dan pembukaan segera terjadi.
- Pada primigravida, ostium internal terbuka sebelum os eksternal (ostium inspulumo terlihat seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan di multipara, ostium internal dan eksternal terbuka bersama (oscular inspulumo terlihat seperti garis lebar).
- Tahap 1 periode di primigravida lebih lama (12 jam) dari multipara (8 jam) karena pematangan serviks dan pelunakan dalam fase laten pasien primigravida membutuhkan waktu lebih lama.

Sifat-Nya di Tahap 1:

• Terjadi setiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, durasi 20-30 detik. Leher rahim terbuka hingga 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
• Tahap 1 berlanjut (fase aktif) hingga tahap 1 berakhir.
• Peningkatan nyeri, amplitudo lebih kuat hingga 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, panjang 60-90 detik. Leher rahim terbuka sampai selesai (+ 10cm).

Peristiwa Penting Tahap 1:

• Lendir berdarah karena pelepasan sumbat mukosa yang selama kehamilan menumpuk di saluran serviks, karena pembukaan pembuluh darah kapiler serviks, dan karena pergeseran antara membran membran dengan dinding bagian dalam uterus.
• Rahim internal dan uterus eksternal terbuka sehingga serviks menipis dan rata.
• ketuban pecah spontan (beberapa literatur menyebutkan ketuban pecah dini jika keluar sebelum pembukaan 5 cm).

Kemajuan persalinan pada tahap pertama:

a. Kemajuan yang cukup baik di tahap pertama persalinan:
- Kontraksi reguler progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.
- Kecepatan pembukaan serviks setidaknya 1 cm per jam selama fase aktif persalinan (dilatasi serviks terjadi atau di sebelah kiri garis waspada).
- Leher rahim diisi dengan bagian bawah janin.

b. Kemajuan yang buruk di tahap pertama:

- Kontraksi tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
- Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm per jam selama fase aktif persalinan (dilatasi serviks ada di sebelah kanan garis waspada).
- Leher rahim tidak diisi oleh bagian bawah janin.

c. Kemajuan pada kondisi ibu.

- Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin dia dalam keadaan dehidrasi atau sakit. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesik yang memadai.
- Jika tekanan darah ibu menurun, curigai pendarahan
- Jika ada aseton dalam urin ibu, curiga kurangnya input nutrisi. Berikan dekstrosa IV segera.

d. Kemajuan pada kondisi janin.

- Jika FHR abnormal ditemukan (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / mnt) diduga gawat janin.

- Posisi atau presentasi selain oksi anterior dengan refleks fleksi sempurna diklasifikasikan sebagai malposisi atau malpresentasi.

b. KALA 2

Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala II ini. 
Baca Juga: Askep Flu Burung Nanda Nic Noc Terbaru
Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala II pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.

Sifat His :

Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.

Peristiwa penting pada Kala II:

a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).

Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang kepala) :

a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).
b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.
e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.
g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

c. KALA III

 Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.
 Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat.

Sifat His :

Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

d. KALA IV

Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
 Kontraksi uterus harus baik
 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
 Resume keadaan umum ibu dan bayi.


7. Faktor - faktor yang mempengaruhi persalinan 

a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. 

Baca Juga: Askep Pielonefritis Nanda Nic Noc Terbaru
Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.

b. Passages/Lintasan

Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.

8. Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal 

a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral atau lateral.

b.  Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi sakit. Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi.


c. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi.


Baca Juga: Askep Sinusitis Nanda Nic Noc Terbaru
d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.

e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi.


f. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.


g. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :

  • Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna
  • Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus 

h. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya


i. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan

  • Kateterisasi kandung kemih
  • Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
Askep INC, Intranatal Care Nanda Nic Noc

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN INC

1. KALA I (fase laten)
a. Pengakajian
 Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
 Seksualitas
Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan

  1. Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
  2. Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
  3. Risiko infeksi maternal 
  4. Risiko kekurangan volume cairan 

c. Intervensi
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC
NIC
1.
Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria hasil:
TTV dbn
Pasien dapat mendemostrasikan nafas dalam dan teknik mengedan
Identifikasi derajat ketidaknyamanan
Berikan tanda/ tindakan kenyamanan seperti perawatan kulit, mulut, perineal dan alat-alat tenun yang kering
Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk mengedan
Pantau tanda vital ibu dan DJJ
Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi
2.
Penurunan curah jantung b.d fluktuasi aliran balik vena
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…..,diharapkan kondisi cardiovaskuler pasien membaik dengan kriteria hasil:
TD dan nadi dbn
Suplay O2 tersedia
Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5 – 15 menit
Anjurkan pasien untuk inhalasi dan ekhalasi selama upaya mengedan
Anjurkan klien / pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi.
3.
Risiko kerusakan integritas kulit
Setelah asuhan keperawatan selama….,diharapkan integritas kulit terkontrol dengan kriteria hasil:
Luka perineum tertutup (epiostomi)
Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat
Bantu klien sesuai kebutuhan
Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic lateral
Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi


2. KALA I (fase aktif)
a. Pengkajian
Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara).

b. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.
Keletihan  b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Risiko cidera maternal 
Risiko kerusakan gas janin 

c. Intervensi
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC
NIC
1.
Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…..,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:
TTV dbn
Pasien dapat mendemonstrasikan kontrol nyeri
Kaji derajat ketidaknyamanan secara verbal dan nonverbal    
Pantau dilatasi servik
Pantau tanda vital dan DJJ     
Bantu penggunaan teknik pernapasan dan relaksasi
Bantu tindakan kenyamanan spt.
Gosok punggung, kaki
Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam
Berikan informasi tentang ketersediaan analgesic
Dukung keputusan klien menggunakan obat-obatan/tidak
 Berikan  lingkungan yang tenang
2.
Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung kemih.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan eliminasi urine pasien normal dengan kriteria hasil:
Cairan seimbang
Berkemih teratur
Palpasi di atas simpisis pubis
Monitor  masukan dan haluaran
Anjurkan upaya berkemih sedikitnya 1-2 jam
Posisikan klien tegak dan cucurkan air hangat di atas perineum
Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningkatan
Kaji kekeringan kulit dan membrane mukosa
3
Keletihan  b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria hasili: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga
Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu
4.
Risiko cidera maternal
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan cidera terkontrol dengan kriteria hasil:
TTV dbn
Aktivitas uterus baik
Posisi pasien nyaman
Pantau aktivitas uterus secara manual
Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi intensif
Hindari meninggikan klien tanpa perhatian
Tempatkan klien pada posisi tegak, miring ke kiri
Berikan perawatan perineal selama 4 jam
Pantau suhu dan nadi
Kolaborasi pemberian antibiotik (IV)
6
Risiko kerusakan gas janin
Setelah asuhan keperawatan selama….,diharapkan janin dalam kondisi baik dengan criteria hasil:
o   DJJ dbn
o   Presentasi kepala (+)
o   Kontraksi uterus teratur
Kaji adanya kondisi yang menurunkan situasi uteri plasenta
Pantau DJJ dengan segera bila pecah ketuban 
Instuksikan untuk tirah baring bila presentasi tidak masuk pelvis
Pantau turunnya janin pada jalan lahir
Kaji perubahan DJJ selama kontraksi



3. KALA II
a. Pengkajian
1. Aktivitas/ istirahat
Melaporkan kelelahan
Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
Lingkaran hitam di bawah mata
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5. Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat merintih / menangis selama kontraksi
Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7. Seksualitas
Servik dilatasi penuh (10 cm)
Peningkatan perdarahan pervagina
Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2. Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena
3. Risiko kerusakan integritas kulit 

c. Intervensi
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC
NIC
1.
Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria hasil:
TTV dbn
Pasien dapat mendemostrasikan nafas dalam dan teknik mengedan
Identifikasi derajat ketidaknyamanan
Berikan tanda/ tindakan kenyamanan seperti perawatan kulit, mulut, perineal dan alat-alat tenun yang kering
Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk mengedan
Pantau tanda vital ibu dan DJJ
Kolaborasi pemasangan kateter dan anastesi
2.
Penurunan curah jantung b.d fluktuasi aliran balik vena
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…..,diharapkan kondisi cardiovaskuler pasien membaik dengan kriteria hasil:
TD dan nadi dbn
Suplay O2 tersedia
Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5 – 15 menit
Anjurkan pasien untuk inhalasi dan ekhalasi selama upaya mengedan
Anjurkan klien / pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi.
3.
Risiko kerusakan integritas kulit
Setelah asuhan keperawatan selama….,diharapkan integritas kulit terkontrol dengan kriteria hasil:
Luka perineum tertutup (epiostomi)
Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat
Bantu klien sesuai kebutuhan
Kolaborasi epiostomi garis tengah atau medic lateral
Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi

4. KALA III
a. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal    dengan cepat
Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
Nadi melambat
3. Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4. Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5. Seksualitas
Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan
2. Risiko kekurangan volume cairan
3. Risiko cidera maternal 

c. Intervensi
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC
NIC
2.
Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…,diharapkan nyeri terkontrol dengan criteria hasil:
-      Pasien dapat control nyeri
1.   Bantu penggunaan teknik pernapasan
2.   Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan
3.   Ganti pakaian dan liner basah
4.   Berikan selimut penghangat
5.   Kolaborasi perbaikan episiotomy
1.
Risiko kekurangan volume cairan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan cairan seimbang denngan criteria hasil:
-        TTV dbn
-        Darah yang keluar ± 200 – 300 cc
1.   Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi
2.   Kaji tanda vital setelah pemberian oksitosin
3.   Palpasi uterus
4.   Kaji tanda dan gejala shock
5.   Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta
6.   Kolaborasi pemberian cairan parentral
3.
Risiko cedera maternal
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan cidera terkontrol dengan criteria hasil:
-      Plasenta keluar utuh
-       TTV dbn
1.   Palpasi fundus uteri dan massase dengan perlahan
2.   Kaji irama pernafasan
3.   Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptic
4.   Kaji perilaku klien dan perubahan system saraf pusat
5.   Dapatkan sampel darah tali pusat, kirim ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi
6.   Kolaborasi pemberian cairan parenteral

5. KALA IV
a. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3. Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas.
2. Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga
3. Resiko kekurangan volume cairan 

c. Intervensi
NO
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC
NIC
1.
Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat
mengontrol nyeri, nyeri berkurang dengan Kriteria hasil :
-      Pasien melaporkan nyeri berkurang
-      Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
-      Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
1.   Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan
2.   Beri informasi yang tepat tentang perawatan selama periode pascapartum
3.   Lakukan tindakan kenyamanan
4.   Anjurkan penggunaan teknik relaksasi
5.   Beri analgesic sesuai kemampuan
3.
Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama…..,diharapkan proses keluarga baik dengan kriteria hasil:
o  Ada kedekatan ibu dengan bayi
1.    Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh bayi
2.    Observasi dan catat interaksi bayi
3.     Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien
2.
Resiko kekurangan volume cairan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama….,diharapkan cairan simbang dengan criteria hasil:
-        TD dbn
-        Jumlah dan warna lokhea dbn
1.   Tempatkan klien pada posisi rekumben
2.   Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartal
3.   Kaji masukan dan haluaran
4.   Perhatikan jenis persalinan dan anastesi, kehilangan daripada persalinan
5.   Kaji tekanan darah dan nadi setiap 15 menit
6.   Dengan perlahan massase fundus bila lunak
7.   Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lokhea
8.   Kolaborasi pemberian cairan parentral

0 Response to "Askep INC, Intranatal Care Nanda Nic Noc"

Post a Comment

Iklan Atas Artikel

Iklan Tengah Artikel

Iklan Tengah Artikel 2

Iklan Bawah Artikel