Laporan Pendahuluan Diabetes Melitus Nanda Nic Noc Terbaru

DEFISINISI

Diabetes asal kata dari bahasa Yunani "Siphon" yang artinya Mengalihkan atau mengalirkan. Sedangkan Melitus berasal dari bahasa latin yang berarti madu atau manis . 

Diabetes melitus bisa didefinisikan individu yang mengalirkan volume urin dengan kadar glukosa tinggi dalam jumlah yang banyak. 

Diabetes melitus merupakan penyakit hiperglikemia, ditandai dengan ketidak absolute insuline ataupun penurunan relatif intensitivitas sel terhadap insulin (Corwin, 2009).

Diabetes mellitus merupakan penyakit kronik yang terjadi disaat pankreas tidak memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup atau saat tubuh tidak efesien dalam menggunakan insulin. Insulin merupakan hormon yang mengatur kadar gula dalam darah. 

Baca Juga: LP Gagal Ginjal Kronik

Hiperglikemia (kenaikan kadar gula darah) merupakan efek yang sudah tidak terkontrol dari diabetes dalam waktu panjang bisa menyebabkan terjadinya kerusakan yang serius pada beberapa sistem tubuh, terutama pada pembuluh darah jantung , ginjal, saraf, mata. (WHO, 2011).

KLASIFIKASI DIABETES MELITUS (Perkeni, 2006)
A. Diabetes Mellitus Tipe-1
Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut, yangdisebabkan oleh: autoimun dan idiopatik

B. Diabetes Mellitus Tipe-2
Defisiensi insulin relatif: insulinyang disekresi oleh sel-β pankreas untuk memetabolisme tidak mencukupi (Kumar et al, 2005). Resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif (Perkeni, 2006).

C. DM Gestational (Gestational Diabetes Mellitus - GDM)
Kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistan (ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia).
Faktor risiko GDM:

• riwayat keluarga DM
• kegemukan 
• glikosuria

Gestational Diabetes Mellitus dapat meningkatkan morbiditas neonatus (hipoglikemia, polisitemia, ikterus dan makrosomia).

Hal bisa ini terjadi disebabkan oleh bayi dari ibu Gestational Diabetes Mellitus mensekresi insulin lebih besar sehingga akan merangsang pertumbuhan bayi serta makrosomia.

Frekuensi Gestational Diabetes Mellitus 3-5% dan para ibu tersebut dapat meningkat risikonya untuk menjadi diabetes melitus di masa yang akan datang.

D. Diabetes Melitus tipe lain :

• Defek genetik fungsi sel beta (Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY) 1,2,3 dan DNA mitokondria)
• Defek genetik kerja insulin
• Penyakit endokrin pankreas (pankreatitis, tumor pankreas atau pankreatektomi, pankreatopati fibrokalkulus)
• Endokrinopati (akromegali, sindrom Cushing, feokromositoma, hipertiroidisme)
• Karena obat atau zat kimia (vacor, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid, hormon tiroid, tiazid, dilantin, interferon alfa dan lain-lain)
• Infeksi (Rubella kongenital, Cytomegalovirus (CMV)
• sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM (sindrom Down, sindrom Kleinfelter, sindrom  Turner, dan lain-lain).

ANATOMI FISIIOLOGI DIABETES MELITUS
Pankreas adalah sekumpulan kelenjar yang panjangnya 15cm, lebar 5cm, dimulai dari duodenum sampai ke hati yang memiliki berat rata–rata 60–90 gram.

Terbentang di vertebrata lumbalis 1 dan 2 pada belakang lambung. Pankreas terbentuk dari 2 jaringan utama:

1. Asini sekresi getah pencernaan kedalam duodenum. 
2. Pulau Langerhans yang tidak mengeluarkan sekresi keluar, namun menyekresi glukagon dan insulin ke darah langsung.

Ada 3 jenis sel utama pada pulau langerhans manusia

• Sel alpha => jumlahnya 20–40 % yang  berfungsi untuk memproduksi glikagon yang menjadikan faktor hiperglikemik.
• Sel betha => jumlahnya 60–80 % yang  berfungsi untuk membuat insulin.
• Sel delta => jumlahnya 5–15 % yang  berfungsi untuk membuat somatostatin

Sekresi insulin biasanya dipacu oleh asupan glukosa serta disfosforisasi dalam sel beta di pankreas.Karena insulin merupakan protein degradasi di saluran cerna kalau diberikan oral. Oleh karena itu, perparat insulin biasanya diberikan dengan cara injeksi subkutan.

Gejala hipoglikemia adalah efek samping insulin yang sangat serius dan biasanya dari kelebihan dosis insulin, efek samping lainnya adalah lipodistropi dan reaksi terhadap alergi

Insulin di sintesis oleh sel beta di pankreas dari proinsulin lalu disimpan dalam kompleks Golgi. Pengaturan sekresi insulin dipengaruhi oleh reaksi umpan balik kadar glukosa dalam darah pada pankreas.

Apabila kadar glukosa dalam darah meningkat diatas 100 mg/100ml darah, sekresi insulin akan meningkat dengan cepat. Apabila kadar glukosa sudah normal ataupun rendah, produksi insulin akan mulai menurun.

Selain kadar glukosa dalam darah, faktor lain seperti asam lemak, asam amino dan hormon gastrointestinal dapat merangsang sekresi insulin dalam frekuensi yang berbeda-beda.

Fungsi metabolisme yang utama dari insulin adalah untuk meningkatkan kecepatan transport glukosa melalui membran sel kedalam jaringan terutama sel–sel otot, sel lemak dan fibroblas. ( Brunner and Suddarth, 2002 )

PATOFISIOLOGI
Pada diabetes melitus tipe1, dikenal 2 bentuk dengan patofisiologi yang berbeda, yaitu :

• Tipe 1A => diduga pengruh genetik dan lingkungan memegang peran utama untuk terjadinya kerusakan pancreas. HLA-DR4 ditemukan mempunyai hubungan yang sangat erat.

• Tipe 1B => berhubungan dengan keadaan autoimun primer pada sekelompok penderita yang juga sering menunjukan manifestasi autoimun lainnya, seperti Hasbimoto disease, pernisious anemia, dan myasthenia gravis. keadaan ini berhubungan dengan antigen HLA-DR3 dan muncul pada usia sekitar 30-50 tahun. Pada diabetes tipe 1 cenderung terjadi ketoasidosis diabetic.

Pada diabetes tipe 2 terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu: resistesni insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel.

Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkain reaksi dalam metabolisme glukosa dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe 2 disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini.

Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan (Smeltzer & Bare, 2002 ). Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan.

Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat.

Namun demikian, jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe 2 (Smeltzer & Bare, 2002 ).

ETIOLOGI DIABETES MELITUS
Diabetes merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya peningkatan kadar gula darah (hiperglikemia) yang disebabkan oleh kekurangan hormon insulin absolut atau relatif. Akan tetapi ada beberapa kasus yang ditemukan beberapa penyebab terjadinya diabetes melitus antara lain

• Virus dan Bakteri

Virus penyebab diabetes melitus adalah mumps, rubela dan human coxsackievirus B4. Melalui cara infeksi sitolitik didalam sel beta, virus tersebut akan mengakibatkan destruksi ataupun kerusakan sel.

Virus ini juga menyerang melalui reaksi otoimunitas yang dapat menyebabkan hilangnya otoimun dalam sel beta.

DM yang diakibatkan oleh bakteri masih belum bisa terdeteksi sampai saat ini. Namun, para pakar kesehatan menduga bahwa bakteri sangat berperan dalam menyebabkan diabetes melitus.

• Bahan Toksik (Beracun)

Bahan toksik yang dapat merusak sel beta secara langsung yaitu,  pyrinuron (rodentisida), alloxan dan streptozoctin (produk sejenis jamur). Bahan lain adalah yang bahaya yaitu sianida yang berasal dari buah singkong.

• Genetik (Faktor Keturunan)

Diabetes mellitus lebih cenderung diturunkan bukan ditularkan. Anggota keluarga penderita Diabetes mellitus (diabetisi) memiliki resiko yang lebih besar terkenan penyakit ini daripada anggota keluarga yang tidak memiliki riwayat DM. (Soegondo S, dkk. 2007)

Penyebab lainnya dikategorikan berdasarkan tipe Diabetes yaitu :
a.Diabetes Tipe I 

• Faktor genetic
• Faktor-faktor imunologi
• Faktor lingkungan
• Virus

b. Diabetes Tipe II 

• Usia 
• Obesitas
• Riwayat keluarga

PATHWAY DIABETES MELITUS

Manifestasi Klinis

• Poliuri (banyak kencing)
• Polidipsi (banyak minum)
• Polipagi (banyak makan)
• Berat badan menurun, tenaga kurang, lemas dan cepat lelah.
• Mata kabur

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
a. Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan Vital Sign
• Pemeriksaan Kulit
• Pemeriksaan Leher
• Pemeriksaan Dada (Thorak)
• Pemeriksaan Jantung (Cardiovaskuler)
• Pemeriksaan Abdomen
• Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
• Pemeriksaan Muskuloskeletal
• Pemeriksaan Ekstremitas
• Pemeriksaan Neurologi

b. Pemeriksaan laboratorium

• Pemeriksaan darah
• Pemeriksaan fungsi tiroid 
• Urine
• Kultur pus

Komplikasi (IDF, 2007)
a. Komplikasi Akut

• Hipoglikemi
• Ketoasidosis diabetik
• Hiperosmolar non ketotik

b. Komplikasi Kronis (Menahun)

• Makroangiopati => pembuluh darah tepi, pembuluh darah jantung dan pembuluh darah otak
• Mikroangiopati => pembuluh darah kapiler retina mata (retinopati diabetik) dan Pembuluh darah kapiler ginjal (nefropati diabetik)
• Neuropatid => suatu kondisi yang mempengaruhi sistem saraf, di mana serat-serat saraf menjadi rusak sebagai akibat dari cedera atau penyakit
• Komplikasi dengan mekanisme gabungan => rentan infeksi, contohnya tuberkolusis paru, infeksi saluran kemih,infeksi kulit dan infeksi kaki. dan disfungsi ereksi.

Diagnosa Keperawatan Diabetes Nanda Nic Noc

1. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah b/d Asupan makanan, tidak adekuat monitor glukosa darah.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Ketidakmampuan dalam mengabsorbsi nutrisi.
3. Kekurangan volume cairan b/d Kehilangan volume cairan secara Aktif.
4. Kerusakan integritas jaringan b/d Perubahan sirkulasi, Faktor Mekanik (tekanan, gesekan dan benturan) dan Kurang Pengetahuan.

Asuhan Keperawatan Diabetes Melitus 

Nanda Nic Noc

Diagnosa Keperawatan NANDA	Kriteria Hasil NOC	Intervensi Keperawatan NIC
Resiko ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah b/d Asupan makanan, tidak adekuat monitor glukosa darah. Definisi : Resiko variasi dari glukosa darah atau tingkat gula dari rentang normal	Tingkat glukosa darah Defenisi : keadaan dimana tingkat glukosa di plasma dan urin dalam rentang normal Indikator : Glukosa darah dalam batas normal. Glukosa urin dalam batas normal. Urin keton Manajemen Diabetes secara mandiri Definisi : melakukan manajemen Diabetes secara mandiri, pengobatan dan pencegahan tehadap perjalanan penyakit Indikator : Memantau glukosa darah dalam batas normal. Mengobati gejala dari hiperglikemia. Mengobati gejala dari hipoglikemia. Kurangnya pengetahuan tentang manajemen diabetes Ketidakadekuatan dalam memantau gula darah Pengetahuan tentang diet	Managemen Hiperglikemia Aktifitas Memantau peningkatan gula darah Memantau gejala hiperglikemia, poliuria, polidipsi, poliphagi, dan kelelahan. Memantau urin keton Memberikan insulin yang sesuai Memantau status cairan Antisipasi situasi dalam persyaratan pemberian insulin Membatasi gerakan ketika gula darah diatas 250 mg/dl, terutama apabila terdapat urin keton Mendorong pasien untuk memantau gula darah Manajemen hipoglikemia (2130) Aktivitas Mengenali pasien dengan resiko hipoglikemia Memantau gula darah Memantau gejala hipoglikemia seperti:tremor, berkeringat, gugup, tacikardi, palpitasi, mengigil, perubahan perilaku, coma. Memberikan karbohidrat sederhana yang sesuai Memberikan glukosa yang sesuai Melaporkan segera pada dokter Memberikan glukosa melalui IV Memperhatikan jalan nafas Mempertahankan akses IV Lindungi jangan sampai cedera Meninjau peristiwa terjadinya hipoglikemia dan faktor penyebabnya Memberikan umpan balik mengenai manajemen hipoglikemia Mengajarkan  klien dan keluarga mengenai faktor resiko, gejala dan pencegahan hipoglikemia Menganjurkan klien memakan karbohidrat yang simple setiap hari
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Ketidakmampuan dalam mengabsorbsi nutrisi. Definisi : intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan proses metabolik. Batasan Karakteristik : Nafsu makan menurun Berat badan menurun (20% atau lebih dibawah ideal) Kelemahan/ kerapuhan pembuluh kapiler Penurunan berat badan dengan intake makanan yang cukup Kurangnya informasi Konjungtiva dan membran mukosa pucat Tonus otot buruk Melaporkan intake makanan yang kurang dari kebutuhan makanan yang tersedia	Status nutrisi Defenisi : sejauh mana tingkat nutrisi yang tersedia untuk dapat memenuhi kebutuhan  proses metabolik. Indikator : Intake nutrisi adekuat Intake makanan adekuat Intake cairan dalam batas normal Energi cukup Indeks masa tubuh dalam batas normal Status nutrisi : asupan makanan dan cairan Definisi : jumlah makanan dan cairan dalam tubuh selama waktu 24 jam. Indikator : Intake  makanan melalui oral adekuat Intake cairan melalui oral adekuat Intake cairan melalaui intravena dalam batas normal Status nutrisi : intake nutrisi Definisi : intake nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi proses metabolic Indikator : Intake kalori dalam batas normal Intake protein dalam batas normal Intake lemak dalam batas normal Intake karbohidrat dalam batas normal Intake serat dalam batas normal Intake mineral dalam batas normal	Manajemen Nutrisi Aktivitas Mengkaji adanya klien alergi terhadap makanan Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis gizi yang diperlukan dalam memenuhi kebutuhan gizi klien Mengatur pola makan dan gaya hidup klien Mengajarkan pasien bagaimana pola makan sehari- hari yang sesuai dengan kebutuhan Memantau dan mencatat masukan kalori dan nutrisi Timbang berat badan pasien dengan interval yang sesuai Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan cara memenuhi kebutuhan nutrisi klien Membantu pasien untuk menerima program gizi yang dibutuhkan Therapy nutrisi Aktivitas Memantau makanan dan minuman yang dimakan dan hitung intake kalori sehari yang sesuai Memantau ketepatan anjuran diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sehari- hariyang sesuai Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan gizi klien Memberikan makanan sesuai dengan diet yang dianjurkan Memantau hasil labor Memberikan Mengajari  kepada keluarga dan klien secara tertulis contoh diet yang dianjurkan Monitor Gizi Aktivitas Memantau berat badan klien Memantau turgor kulit Memantau mual dan muntah Memantau albumin, total protein, Hb, hematokrit, dan elektrolit Memantau tingkat energi, lemah, letih, rasa tidak enak Memantau apakah konjungtiva pucat, kemerahan, atau kering Memantau intake nutrisi dan kalori
Kekurangan volume cairan b/d Kehilangan volume cairan secara Aktif. Definisi penurunan cairan Intravaskuler, Interstisial, dan atau Intrasel. Diagnosis ini mengacu pada dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam natrium. Batasan Karakteristik Perubahan status mental Penurunan tekanan darah Penurunan volume (tekanan nadi) Penurunan turgor kulit atau lidah Pengisian vena menurun Membran mukosa (kulit kering) Peningkatan  hematokrit meninggi Peningkatan denyut nadi Konsentrasi urine meningkat Kehilangan berat badan seketika Kehausan Kelemahan	Keseimbangan cairan Defenisi : keseimbangan cairan di intraselluler dan ekstraselluler di dalam tubuh Indikator : Tekanan darah dalam batas normal Keseimbangan intake dan output selama 24 jam Turgor kulit baik Membran mukosa lembab Hematokrit dalam batas normal Hidrasi Definisi : kecukupan cairan di intraselluler dan ekstraselluler di dalam tubuh Indikator : Turgor kulit baik Membran mukosa lembab Intake cairan dalam batas normal Pengeluaran Urin dalam batas normal	Manajemen Cairan Aktivitas Mempertahankan keakuratan catatan intake dan output Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Memonitor vital sign Memonitor hasil labolaratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Ht dan osmolalitas urin) Memonitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake kalori harian klien Berkolaborasi dalam pemberian cairan melalui IV Monitor Cairan Aktivitas Menentukan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (polyuria, hipertermi dan muntah) Memonitor intake dan output Memonitor serum dan jumlah elektrolit dalam urin Memonitor serum albumin dan jumlah protein total Memonitor serum dan osmolaritas urin Mempertahankan keakuratan catatan intake dan output Memonitor warna, jumlah dan berat jenis urin. Terapi Intravena Aktivitas     Periksa tipe, jumlah, expire date, karakter dari cairan dan kerusakan botol Tentukan dan persiapkan pompa infuse IV Hubungkan  botol dengan selang yang tepat Atur cairan IV sesuai suhu ruangan Kenali apakah pasien sedang penjalani pengobatan lain yang bertentangan dengan pengobatan ini Atur pemberian IV, sesuai resep, dan pantau hasilnya Pantau jumlah tetes IV dan tempat infus intravena Pantau terjadinya kelebihan cairan dan reaksi yang timbul Pantau kepatenan IV sebelum pemberian medikasi intravena Ganti kanula intravena, apparatus serta infuset setiap 2x24 jam Perhatikan adanya kemacetan aliran Periksa IV secara teratur Pantau tanda-tanda vital klien Batas kalium intravena adalah 20 meq/jam atau 200 meq/24 jam Catat intake dan output klien Pantau tanda dan gejala yang berhubungan dengan infeksi lokal dan infusion phlebitis
Kerusakan integritas jaringan b/d Perubahan sirkulasi, Faktor Mekanik (tekanan, gesekan dan benturan) dan Kurang Pengetahuan Definisi kerusakan pada selaput lendir, kornea,  kulit dan jaringan subkutan Batasan Karakteristik Kerusakan jaringan (membran mukosa, kornea, kulit dan subkutan) Kehilangan jaringan	Integritas Jaringan : kulit  dan membran mukosa Defenisi : keutuhan struktur dan fungsi fisiologis normal dari kulit dan membrane mukosa Indikator : Temperature kulit dalam batas normal Susunan dalam batas normal Perfusi jaringan baik Integritas kulit baik Penyembuhan luka : tahapan kedua Definisi : tingkat regenerasi dari sel dan jaringan setelah dilakukan penutupan Indikator : Granulasi dalam keadaan baik Bekas luka dalam keadaan baik Penurunan ukuran luka	Managemen Tekanan Aktifitas Memakaikan klien pakaian yang tidak membatasi gerak Menahan diri untuk melakukan tekanan pada bagian tubuh yang sakit Meninggikan ektremitas yang terluka Memutar posisi klien setiap dua jam sekali, berdasarkan jadwal khusus Memantau area kulit yang kemerahan atau rusak Memantau pergerakan dan aktifitas pasien Memantau status nutrisi klien Memantau sumber tekanan dan geseran Perawatan Luka (3660) Aktifitas Mengganti balutan plester dan debris Mencukur rambut sekeliling daerah yang terluka, jika perlu Mencatat karakteristik luka termasuk warna, bau dan ukuran Membersihkan dengan larutan saline atau nontoksik yang sesuai Memberikan pemeliharaan kulit luka bernanah sesuai kebutuhan Mengurut sekitar luka untuk merangsang sirkulasi Menggunakan unit TENS (Transcutaneous Elektrikal Nerve Stimulation) untuk peningkatan penyembuhan luka yang sesuai Menggunakan salap yang cocok pada kulit atau luka yang sesuai Membalut dengan perban yang cocok Mempertahankan teknik pensterilan perban ketika merawat luka Memeriksa luka setiap mengganti perban Membandingkan dan mencatat  secara teratur perubahan-perubahan pada luka Menjauhkan tekanan pada luka Mengajarkan pasien dan anggota keluarga prosedur perawatan luka Posisi Aktivitas Menyediakan tempat tidur yang terapeutik Memelihara kenyamanan tempat tidur Menempatkan dalam posisi yang terapeutik Posisi dalam mempersiapkan kesajajaran tubuh Kelumpuhan/menyokong bagian tubuh Memperbaiki bagian tubuh Menghindari terjadinya amputasi dalam posisi fleksi Memposisikan untuk mengurangi dyspnea (mis. posisi semi melayang), jika diperlukan Memfasilitasi pertukaran udara  yang bagus untuk bernafas Menyarankan untuk peningkatan rentang latihan Menyediakan pelayanan penyokong untuk leher Memasang footboard untuk tidur Gunakan teknik log roll untuk berputar Meningkatkan eliminasi urin, jika diperlukan Menghindari tempat yang akan melukai Menopang dengan backrest, jika diperlukan Memperbaiki kaki 20 derajat diatas jantung, jika diperlukan Menginstruksikan kepada pasien bagaimana menggunakan posisi yang bagus dan gerak tubuh yang bagus dalam beraktifitas Mengontrol sistem pelayanan untuk mengatur persiapan Memelihara posisi akan integritas dari sistem Memperbaiki kepala waktu tidur, jika diperlukan Mengatur indikasi kondisi kulit Membantu imobilisasi setiap 2 jam, sesuai jadwal Gunakan alat bantu layanan untuk mendukung kaki (mis. Hand roll dan trochanter roll) Menggunakan alat-alat yang digunakan berulang ditempat yang mudah dijangkau Menempatkan posisi tempat tidur untuk klien yang nyaman supaya mudah dalam perpindahan posisi Menempatkan lampu ditempat yang mudah dijangkau

Daftar Pustaka

Bukchech, Gloria, et al (2012). Nursing Intervention Classification (NIC). Lowa: Mosbysp

Johnson, Marion. (2012). Outcome project Nursing Classification (NOC). St Louis Missouri: Mosby
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta.
Sudoyo, Aru W.( 2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi 4. Jakarta. Interna Publishing.
Wiley, NANDA International. (2012).  Nursing Diagnostig : Defenition and Clasification 2012-2014. Jakarta :ECG

Share this post