ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH NANDA NIC NOC

STASE KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH DENGAN

APPENDIKSITIS PADA NY.R

DI RUANG BOUGENVILE RSUD ZA

askep medical bedah

DISUSUN OLEH :

MUHAMMADRIZKI-1601001

TAHUN 2018

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS STIKes MNI SIGLI

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN APPENDIKSITIS PAD ANY.R

DI RUANGAN BOUGENVILE RSUD ZA

*Tangggal pengkajian :18 agustus 2018

*Sumber :klien.keluarga,perawat dan rekam medic

A.DATA UMUM KLIEN

· Nama klien : NY.R

· No RM :611685

· Umur :20 tahun

· Jenis kelamin : Laki-laki

· Alamat : perlak,kota mini,jeumpa.

· Pendidikam :sekolah menengah atas(SMA)

· Pekerjaan : -

· Agama :islam

· Tanggal masuk :agustus 2018

· Bangsal :bougenvile

· Diagnose medis :appendeksitis

B.RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan masuk RS =>klien masuk dengan mengeluh nyeri abdomen baian bawah

2. Keluhan utama klien saat ini => klien mengatakan perut bagian kanan bawah terasa nyeri,mual dan muntah.

3. Riwayat kesehatan masa lalu klien => klien sebelumnya tidak pernah sakit parah sampai harus di opname,biasanya cumin sakit pilek sama batuk saja.

4. Riwayat kesehatan keluarga => sebelumnya anggota keluarga klien tidak ada yang mengalmi penyakit yang sama dengan klien dan keluarga klien juga tidak memilik riwayat penyait keturunan.

5. Riwayat kecelakaan dan pembedahan sebelumnya => klien mengatakan bahwa tidak pernah mengalam kecelakaan dan pembedahan sebelumnya.

6. Riwayat alergi dan pengobatan yang sudah pernah di peroleh => klien iak mengalami alergi makanan,minuman dan obat.

C.PEMERIKSAAN FISIK

1. System Persepsi Sensori

· Penglihatan => pupil kanan dan kiri isokor.reflek cahaya positif ,klien dapat melihat dengan jelas,klien tidak memakai alat bantu penglihatan.

· Pendengaran => klien mampu mendengar dengan jelas ,telinga kanan dan kiri tidak menggunakan alat bantu mendengar,.

· Pengecapan&penciuman => klien dapat merasakan asin,manis,pedas,dan paahit dank lien masi mampu mencium bau-bauan.

· Perabaan => kulit klien sensitive terhadap sentuhan dan klien masi bisa merasakan dingin dan panas.

2. System Pernafasan

· Respirasi : 20x/menit

· Kualitas :regular

· Penggunaan oksigen : klien tidak menggunakan oksigen

· Pemeriksaan thorax :

*inspeksi => tidak terdapat hematom.tidak ada luka atau jeja,pengemabangan dada

sama .

*palpasi => tidak terdapat hematom,tidak ada nyeri tekan,tidak krepitasi

*perkusi => terdengar sonor

*auskultasi =>terdengar vesikuler

3. System Kardiovaskular

· Tekanan darah : 110/70 mmHg

· Suhu : 37,0 derjat celcius

· Nadi : 80x/menit

· CRT : 2 detik

· Pemerikasaan kardiovaskular :

*inspeksi => tidak terdapat hematom,tidak terdapat luka atau jejas

*palpasi => iktus cordis tidak teraba,tidak terjadinya pembesaran jantung saat di

lakukan palpasi.

*perkusi => terdengar redup

*aukultasi => S1 dan S2 regular .

4. System Saraf Pusat

· Tingkat kesadaran : Compos Metis (sadar sepenuhnya)

· GCS : E = 4 ,.M = 6,. V=5.

5. System Gastrointestinal dan Nutrisi

· Antropometri : *BB : 55 kg, TB : 170 cm.IMT :19,51.LLA : 22cm

*gizi kurang = < 18,5

*Gizi cukup = 18,5-24,9

*gizi lebih = 25-29,9

· Clinical sign => klien tampak lemah,rambut klien hitam,anggta tubuh klie lengkap,muksa bibir pucat,kunjungtiva pucat,kulit lembab.

· Diet : pola makan => *sebelum di rawat 3x sahari

*selama di rawat 3 x sehari

Nafsu makan => *sebelum dirawat klien mengatakan nafsu makan baik

Selama di rawat => klien mengatakan nafsu makan menurun,hanya habis ¾ dari

p0rsi yag di sediakan.

Alasan klien tidak nafsu makan karena menu yang di sediakan tidak di sukai.

6. Pemeriksaan Abdomen

· Inspeksi => terdapat luka post operspi

· Auskultasi=> -

· Perkusi => terdengar tympani

· Palpasi => terdapat nyeri tekan saat di beri tekanan pada abdomet atas dan tidak terjasi pembengkakan.

7. System musculoskeletal

· Rentang gerak normal tdiak terbatas

5	5
5	5

· Kekuaa otot :

Kemampuan ADL’s( dengan kode 1=independen 2 =butuh batuan = 3 dependen)

Kegiatan	1	2	3
Mandi		V
Berpakaian		V
Makan		V
Berdadan		V
toileting		V

Keteragan hasil ADL’s adalah 10,klien melakukan aktivitas dengan bantuan

8. System Integumen

· Turgor kulit : elastic

· Pressure ulcer : tidak ada

· Edema :tidak ada

· Persl hygiene : kurang klien tampak kusam,kulit berminyak,kuku panjang,baju bau.

9. System reproduksi

· Keluhan system reproduksi tidak ada

· Akseptor KB tidak ada

· Kegiatan sexual tidak ada

10. System Eliminasi

· Frekuesi BAB =>* klien mengatakan BAB 1x sehari

*konstipasi

*diare

· Karakteristik feses => *konsistensi : keras

*warna : kuning keceklotan

*bau : khas veses

· Bladder :

*frekuensi BAK : -

*karakteristik urine ; warna urine kuning jernih

*velume urine :kurag dari 1000 cc da terpasag DC

*nyeri saat buang air kecil : tidak ada

*riwayat penyakit ginjal : tidak ada

D.POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

v Kebutuhan cairan dan electrolit => klien terpasang infuse dengan cairan RL 20 tetes/menit

v Kebutuhan rasa aman dan nyaman

*P => klien mengatakan nyeri karena penyakitnya

*B => klien mengatakan nyeri seperti tertusuk tusuk

*R => klie mengatakan nyeri saat di berikan tekanan pada abdomen kanan atas

*S => klien mengatakan nyeri skala 5 (rentang 1-10)

*T => klien mengatakan nyeri jika untuk bergerak

v Tidur klein

*klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur di ruma sakit

*klie tidur 6-7 jam/hari mulai dari jam 21.00-05.00 wib

*klien merasa segara setelah bangun

*kebiasaan tidur klien sebelum sakit klien mengatakan dapat tidur 6-7 jam per hari

*selama di rawat klien tidak ada masalah

v Psikososial dan spiritual

§ Nilai kepercayaan :

*kegiatan agama yang di jalani => klien mengatakan selalu menjalani kegiatan

ibadahnya sesuai dengan keyakinan yang di

anut oleh klien.

*nilai yang bertentangan dengan kesehatan => tidak ada

§ Stress

*mempunyai tekanan hidup => klien tidak ada tekanan hidup baik dengan keluarga ,tetangga dan teman nya

*pernah merasa kehilangan => klien tidak pernah merasa kehilangan

*cara mengatasi permasalahan => klien mengatakan biasanya dengan beribadah dngan rutin

*status emosional => klien mengatakan ingin cepat pulang kerana sudah tidak betah

§ Hubungan

*orang yangmendukug klie => keluarga klie sangat mendukung klien

*penyakit mempengaruhi keluarga/orang lain => tidak .penyakit klien tidak mempengaruhi hubungan klien dengan keluarga atau orang lain tapi malah sebaliknya semakin mempererat persaudaraan klien karna lebih banyak mendapatkan perhatian.

*kegiatan di masyarakat => klien slalu aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah seperti pemuda dan pumudi.

*teman serumah => -

§ Persepsi diri

*yang dirasakan terkait hospitalisasi => klien mengatakan lemas pada sakitnya dank lien mengatakan tidak tau soal sakitnya dan tidak tau untuk berbuat apa.

*prilaku klien sesuai dengan kondisi => gelisah,klien lebih mendekatkan diri pada Allah.

ANALISIS DATA

No	Data	Masalah	Etiologi
1	DS: Klien mengatakan nyeri dengan karakteristik : P:klien mengatakan nyeri karena penyakitnya Q:klien mengatakan nyeri seperti di tusuk tusuk S: klien mengatakan neyri skala 5 (rentang 1-10) T:klien mengatakan neyri untu bergerak DO : TTV : TD :110/70mmHg.nadi : 80x/menit.RR:22x/menit .suhu :37,0,klien tampak gelisah ,tampak cemas	Nyeri akut	Agen injuri biologi
2	DS: klien mengatakan kebutuhan ADL’s nya di bantu oelh keluarganya DO: terlihat ADL’s nya di bantu oelh keluarga ,skor ADL’s 10 dengan di bantu oleh kelarga	Ganguan mobilitas fisik	Ketidak nyamanan : nyeri

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul :

· Nyeri akut berhubungan dnegan agen injuri biologi

· Ganguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyaman : nyeri

Intervensi keperawatan :

No.Dx	Noc	Nic
1	Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam di harapkan nyeri klien dapat terkontrol,berkurang tau hilang dnegan hasil criteria : · Klien melapor nyeri hilang · Nyeri dapat terkontrol dengan terapi farmakologi · Klien dapat beristirahat yang cukup · Klien menunjukkan rasa yang lebih rilek dan nyaman	Management nyeri: · Kaji karakteristik nyeri,penyebab nyeri,lokasi,frekuensi,kualitas,dan berat nyeri · Observasi respon verbal dan norverbal · Monitoring perubahan nyeri · Monitoring TTV · Ajarkan penggunaan tehnik rileksasi pada klien · Tingkatkan istirahat · Kalaborasi dokter untuk pemberian obat analgesic · Kelola pemberian analgetik
2	Setelah dilakukan tindakan selama 3x7 jam ,klien di harapkan mampu mobilisasi tanpa bantuan,dengan criteria hasil : · Pasien meningkatkan dalam aktivitas fisik · Klien mengerti tujuan peningkatan mobilitas · Mem verbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan mobilisasi	Exercise therapy :ambulation · Monitor vital sing · Ajarkan klien atau tenaga kesehatan lain untuk tehnik ambulasi(ROM) · Kaji kemampuan mobilasasi klien · Latih klien dalm pemenuhan kebutuhan ADL’s secara mendiri · Damping dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhuan ADL’s klien. · Ajarkan klien bagaiman merubah posisi dan berikan bantu kalau di perlukan.