ASUHAN KEPERERAWATAN PASIEN SEPSIS NANDA NIC NOC

Asuhan keperawatan dengan pasien sepsis aplikasi nanda nic noc

Pengertian sepsis

Menurut (Linda D.U,2006) Sepsis adalah suatu keadaan tubuh dimana microorgaisme menginvasi tubuh sehingga menyebabkan respon inflamasi sistemik dan respon yang di timbulkan cenderung menyebabkan penurunan  perfusi organ dan disfungsi organ.jika adanya hipotensi maka  di sebut dengan syok sepsis.

Menurut( Doenges ,Marylyn E.2000.) sepsis adalah sindrom yang di karakteristikan oleh tanda tanda klinis dan gejala infeksi yang parah yang dapat berkembang kea rah septisemia dan syok septic.

Patofisiologi sepsis

Menurut (Iskandar,2008)  sepsis di sebabkan oleh bacteri gram negatip(70%),bacteri gram positip (20-40%) ,jamur dan virus (2-3%),protozoa.

Menurut  (Guntur,2008,.Cirioni et al.,2006) produks bacteri yang berperan  penting pada sepsis adalah lipopolisakarida (LPS) yang merupakan komponen terluar dari bacteri gram negatip dan berperan terhadap timbulnya syok sepsis. (Arul,2001) LPS mengaktifkan respon inflamasi sistemik yang dapat menyebabakan syok  serta multiple organ failure.(Hotchkiss,.2003.;Irine,2007.;Chang et al.2007) Apoptosis berperan dalam terjadinya patofisiologi sepsis dan mekanisme kematian sel pada sepsis.pada pasie sepsis aka terjadi peningkatan apoptosis limfosit lebih besar dari 25% total limfosit di lien.

Sitokin yang menjadi mediator di dalam sepsis terdiri dari banyak factor nontokin yang sanget berperan penting dalam menentuka perjalanan penyakit.respon tubuh yang di hasilkan untuk pantogen melibatkan berbagai system imun dan sitokin baik yang berupa proinflamasi dan antiinflamasi.

Yang termasuk dalam sitokin proinflamasi adalah tumor necrosis factor ,interleukin-1, interferon-y yang bekerja membantu sel untuk menghancurkan microorganism yang menginfeksi.dan yang termasuk dalam sitokin antiinflamasi adalah interleukin-1 reseptor antagonis .IL-4 dan IL-10 yang berfungsi untuk memodulasi,koordinasi atau represi terhadap respon yang berlebihan.dan IL 6 bersifat sebagai sitokin pro dan anti-inflamasi sekaligus.

Sepsis umumnya  di sebabkan oleh stimulasi toksin baik yang dari lipopolisakarida atau endotoksin glikoprotein komplek  yang dapat secra langsung mengaktifkan system imun selular dan humoral bersma dengan anti-bodi dalam serum darah penderita membentuk lipopolisakarida antibody (LPSab).LPSab yang ada dalam darah penderita dengan perantara reseptor CD14+  akan bereaksi dengan macrofag yag kemudian mengekspresikan imunomudulator.

Etiologi Sepsis

 Sepsis biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri (meskipun sepsis dapat disebabkan oleh virus, atau semakin sering, disebabkan oleh jamur). Mikroorganisme kausal yang paling sering ditemukan pada orang dewasa adalah Escherichia coli, Staphylococcus aureus, danStreptococcus pneumonia. Spesies Enterococcus, Klebsiella, danPseudomonas juga sering ditemukan. Umumnya, sepsis merupakan suatu interaksi yang kompleks antara efek toksik langsung dari mikroorganisme penyebab infeksi dan gangguan respons inflamasi normal dari host terhadap infeksi.

Kultur darah positif pada 20-40% kasus sepsis dan pada 40-70% kasus syok septik. Dari kasus-kasus dengan kultur darah yang positif, terdapat hingga 70% isolat yang ditumbuhi oleh satu spesies bakteri gram positif atau gram negatif saja; sisanya ditumbuhi fungus atau mikroorganisme campuran lainnya. Kultur lain seperti sputum, urin, cairan serebrospinal, atau cairan pleura dapat mengungkapkan etiologi spesifik, tetapi daerah infeksi lokal yang memicu proses tersebut mungkin tidak dapat diakses oleh kultur.

Insidensi sepsis yang lebih tinggi disebabkan oleh bertambah tuanya populasi dunia, pasien-pasien yang menderita penyakit kronis dapat bertahan hidup lebih lama, terdapat frekuensi sepsis yang relatif tinggi di antara pasien-pasien AIDS, terapi medis (misalnya dengan glukokortikoid atau antibiotika), prosedur invasif (misalnya pemasangan kateter), dan ventilasi mekanis

Sepsis dapat dipicu oleh infeksi di bagian manapun dari tubuh. Daerah infeksi yang paling sering menyebabkan sepsis adalah paru-paru, saluran kemih, perut, dan panggul. Jenis infeksi yang sering dihubungkan dengan sepsis yaitu:

·         Infeksi paru-paru (pneumonia)

·         Flu (influenza)

·         Appendiksitis

·         Infeksi lapisan saluran pencernaan (peritonitis)

·         Infeksi kandung kemih, uretra, atau ginjal (infeksi traktus urinarius)

·         Infeksi kulit, seperti selulitis, sering disebabkan ketika infus atau kateter telah dimasukkan ke dalam tubuh melalui kulit

·         Infeksi pasca operasi

pathway sepsis

karya mahasiswa nurse

E.       Nursing Care Planing

1.      Pengkajian

a.       Airway : Yakinkan kepatenan jalan napas, Berikan alat bantu napas jika perlu, Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU

b.      Breathing: Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan, Kaji saturasi oksigen, Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis, Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask, auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada, Periksa foto thorak

c.       Circulation: Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan, Monitoring tekanan darah, tekanan darah, Periksa waktu pengisian kapiler, Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar, Berikan  cairan koloid – gelofusin atau haemaccel, Pasang  kateter, Lakukan  pemeriksaan darah lengkap,  Catat  temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari 360C, Siapkan  pemeriksaan urin dan sputum, Berikan  antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

d.      Disability: Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.

e.       Exposure: Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

f.       Aktivitas dan istirahat ; Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia

g.      Sirkulasi

·           Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak)

·           Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock),  Heart rate : takikardi biasa terjadi, Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal, Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)

h.      Integritas Ego: Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian, Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.

i.        Makanan/Cairan: Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea, Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel sounds

j.        Neurosensori: Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi motorik

k.      Respirasi; Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”, Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting

            2.      Diagnosa keperawatan

a.       Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 , edema paru.

b.      Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.

c.       Hipertermi / hipotermi berhubungan dengan proses infeksi

d.      Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang tidak mencukupi.

e.       Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

f.       Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

            3.      Intervensi

a.       Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2  edema paru.

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan : TTV dalam rentang normal Menunjukkan jalan napas yang paten Mendemostrasikan suara napas yang bersih, tidak ada sianosis dan dypsneu.	Airway Managemen : Buka jalan nafas Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ( fowler/semifowler) Auskultasi suara nafas , catat adanya suara tambahan Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Monitor respirasi dan status O2 Monitor TTV.

b.    Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan : Menunjukkan TTV dalam rentang normal Tidak ada oedema paru dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran Ø  Dapat mentoleransi aktivitas dan tidak ada kelelahan.	Cardiac care : catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output monitor balance cairan catat adanya distritmia jantung monitor TTV atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung.

c.     Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan : Suhu tubuh dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing Ø  Nadi dan respirasi dalam rentang normal	Fever Treatment : Observasi tanda-tanda vital tiap 3 jam. Beri kompres hangat pada bagian lipatan tubuh ( Paha dan aksila ). Monitor intake dan output Monitor warna dan suhu kulit Berikan obat anti piretik Temperature Regulation Beri banyak minum ( ± 1-1,5 liter/hari) sedikit tapi sering Ganti pakaian klien dengan bahan tipis menyerap keringat.

d.         Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang tidak mencukupi.

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan : Tekanan sistole dan diastole dalam rentang normal Menunjukkan tingkat kesadaran yang baik	Management sensasi perifer: Monitor tekanan darah  dan nadi apikal setiap 4 jam Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau dingin Kolaborasi obat antihipertensi.

e.         Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah nadi dan respirasi Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri TTV dalam rentang normal Ø  Status sirkulasi baik	Activity Therapy Kaji hal-hal yang mampu dilakukan klien. Bantu klien memenuhi kebutuhan aktivitasnya sesuai dengan tingkat keterbatasan klien Beri penjelasan tentang hal-hal yang dapat membantu dan meningkatkan kekuatan fisik klien. Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL klien Jelaskan pada keluarga dan klien tentang pentingnya bedrest ditempat tidur.

f.           Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Tujuan & Kriteria hasil ( NOC)	Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam . pasien akan : Mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas TTV normal Ø Menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas.	Anxiety Reduction  Kaji tingkat kecemasan Jelaskan prosedur pengobatan perawatan. Beri kesempatan pada keluarga untuk bertanya tentang kondisi pasien. Beri penjelasan tiap prosedur/ tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan manfaatnya bagi pasien. Beri dorongan spiritual.

F.            Daftar pustaka :

1.        Abbas AK and AH Lichtmann. 2005. Cellular and Molecular Immunology. 5th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders. Pp: 295-343.

2.        Chang KC, Unsinger J, Davis CG, Schwulst SJ, Muenzer JT, Strasser A, Hotchkiss RS. 2007. Multiple Triggers of Cell Death in Sepsis: Death Receptor and Mitochondrial-Mediated Apoptosis. FASEB J. 21(3): 708-19

3.        Djoko H. 2008. Managementof Diabetic Foot Disease with Sepsis. Proseding of National Symposium: The second Indonesia SEPSIS Forum. Surakarta: PETRI. Pp: 74-81

4.        Gatot I. 2008. The Role of Cytokine in Pathobiology of Sepsis. Proseding of National Symposium: The Second Indonesia SEPSIS Forum. Surakarta:PETRI, pp: 114-117.

5.        Guntur H. 2008. SIRS, Sepsis, dan Syok Septik (Imunologi, Diagnosis, penatalaksanaan). Edisi I. Surakarta. UNS press,. P: 4

6.        Hotckiss RS and Irene EK. 2003. The Pathophysiologi and Treatment of Sepsis. 348: 138-150.

7.        Irene K. 2007. Pathogenesis of Sepsis and Multi Organ Dysfunction.http://research.medicine.wustl.edu/OCFR/Research.nsf?OpenDatabase

8.        Remick DG. 2007. Pathophysiology of Sepsis. American Journal of Pathology.170: 1435-1444. 

9.    Wesche-Soldato DE., Ryan Z. Swan., Chun-Shiang Chung., and Alfred Ayala. 2007. The Apoptotic Pathway as a Therapeutic Target in Sepsis. Curr Drug Targets. 8(4): 493-500

Share this post